Вътрешни правила за разглеждане на жалби

I. Цел на вътрешните правила


1.(доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) Целта на настоящите вътрешни правила е да дефинират процесите при приемане, насочване, регистрация, анализ и изготвяне на отговор на предявени към ОЗОФ Доверие ЗАД АД жалби (възражения) по решения на ОЗОФ Доверие ЗАД АД /наричано за нуждите на тези правила Застрахователя/, както и последващо проследяване, контрол и отчитане на тази дейност с цел подобряване на обслужването на застрахованите лица /клиентите- ползватели на застрахователни услуги/, продуктите, процедурите и организацията на процесите в ОЗОФ Доверие ЗАД АД.



2. С настоящите вътрешни правила се имплементират основните принципи по управление и обслужване на жалби, като заложените са съобразени с местния застрахователен пазар, нормативните изисквания, установените бизнес практики и при отчитане на съществуващите технически, организационни и човешки ресурси на Застрахователя.



II. Дефиниции


В настоящите правила посочените дефиниции ще имат следното съдържание:



2.1 „Застраховател” - „Обединен здравноосигурителен фонд Доверие ЗАД” АД;



2.2 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) „Жалба” - всяко изразено от клиент /ползвателите на застрахователни услуги/ несъгласие, възражение или оплакване по отношение на застрахователен договор, по който Застраховатeля е страна, както и към услуги или продукт, предоставени от Застрахователя и на което несъгласие или възражение лицето очаква отговор от Застрахователя. Жалба е и всеки документ/изявление, депозирано от клиент, независимо от неговото съдържание, ако в тях се съдържа несъгласие, възражение или оплакване и на които клиентът очаква отговор от Застрахователя.
Жалбата може да е писмена или устна.
Жалбата може да бъде адресирана до Застрахователя или до партньор на Застрахователя.
По смисъла на тези правила не е жалба: всяка молба или искане за информация или разяснение, в която клиентът /ползвателя на застрахователни услуги не изразява недоволство, възражение или оплакване от действие на Застрахователя; висящ съдебен спор между клиент/ползвател на застрахователни услуги и Застрахователя; допусната грешка или възникнал проблем, свързан с клиент/ползвател на застрахователни услуги и установен от партньор, ако клиентът/ползвателят на застрахователни услуги не е отправил оплакване или изразил недоволство към Застрахователя; оплаквания от страна на партньор, които нямат непосредствен ефект върху клиентите/ползвателите на застрахователни услуги; оплаквания до медии, при които клиентът/ползвателя на застрахователни услуги не може да бъде идентифициран; негативен коментар или изразено негативно отношение на клиент/ползвател на застрахователни услуги при провеждане на проучване за клиентска удовлетвореност.
Не се квалифицират като жалби и не се разглеждат изявления на клиенти/ползватели на застрахователни услуги, съдържащи характеристиките на жалба в социалните мрежи (Facebook, Twitter и др.), поради невъзможността да бъдат надлежно идентифицирани адресатите.



2.3 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) „Клиент” /“Ползвател на застрахователни услуги“ - всяко застраховано лице, неговите законни или упълномощени представители;



2.4„Партньор” - застрахователен посредник на Застрахователя или лечебно заведение, с което застрахователят има сключен договор;



III. Видове жалби


3.1 В зависимост от начина на депозиране жалбите се делят на:
а/ Писмени /изпратени по куриер или пощата, депозирани на място в офиса на Застрахователя или на имейл адреса на Застрахователя/;
б/ Устни /депозиранив среща, разговор или по телефон/.



3.2 В зависимост от съдържанието жалбите, се разделят на
а/ Жалби, свързани с продажбата на застрахователния продукт
б/ Жалби, свързани с процеса по извършване на оценка на риска и сключване на застраховката ;
в/ Жалби, свързани със застрахователни претенции;
г/ Жалби, свързани с други след продажбени услуги – възстановяване на премия, прекратяване на застраховки, други промени в застрахователното правоотношение;
д/ Жалби свързани с дейността на лечебни заведения, с които Застрахователят има сключен договор.


3.3 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) В зависимост от адресатите жалбите се делят на:
а/ Жалби, предявени директно от клиенти / ползватели на застрахователни услуги;
б/ Жалби на клиенти/ ползватели на застрахователни услуги чрез публични институции – Комисия за финансов надзор, Комисия за защита на потребителите, омбудсман и др.
в/ Жалби на клиенти / ползватели на застрахователни услуги, постъпили чрез партньори.




IV. Подаване на жалби


4.1 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) Писмените жалби се подават на електронния адрес на Застрахователя office@ozof-doverie.com или на адреса на Застраховател –гр.София, ПК 1756 ул. Лъчезар Станчев № 5, Административно търговски комплекс Софарма бизнес тауърс ,сграда А, етаж 5. Жалбите могат да се изпратят по куриер или чрез Български пощи, както и да се депозират на място в офиса на Застрахователя. Жалбите се депозират всеки работен ден, между 9.00 и 17.30 часа.



4.2 В случай че жалбоподателят разполага с документи и друга информация, която счита, че може да допринесе за разрешаване на случая, той следва да приложи документите/информацията към писменото си изложение.



4.3. Устни оплаквания могат да бъдат направени чрез КОЛ центъра на Застрахователя на следните телефонни номера: 070017006, 0878105994, 0878105995, както и на място в офиса на Застрахователя.



4.4. След подаване на жалбите те се регистрират и разглеждат по реда на настоящите правила.



4.5 Жалбите, подадени чрез партньорите на Застрахователя се регистрират в офиса на ОЗОФ Доверие ЗАД АД.



4.6. Жалби, подадени чрез електронната поща на Застрахователя се регистрират и разглеждат по реда на настоящите правила, само ако жалбоподателят може да бъде идентифициран. В случай че жалбоподателят твърди, че подава електронната жалба в качеството на наследник, законен представител или упълномощено лице, той следва да приложи съответния документ, удостоверяващ това качество (удостоверение за наследници, акт за раждане, пълномощно и др.).



V. Приемане и насочване на писмените жалби. Регистрация и класификация на жалбите


5.1 Всяка писмена жалба, вкл. постъпилите чрез електронна поща на Застрахователя се регистрира в Регистър „Жалби” в деня на получаването й от Организатор офиса, като получава съответния входящ номер № и дата .



5.2(доп. с Решение на СД от 18.12.2017г.) Информация за всяка жалба – се завежда от Организатора на офис в Регистър „Жалби”. Образец на регистъра е приложен към настоящата процедура /Приложение №1/. След завеждането й в регистъра, се предава на Главния юрисконсулт.



5.3 (дизм. с Решение на СД от 18.12.2017г.) Класифицирането се извършва от Главния юрисконсулт след подробно запознаване със съдържанието на жалбата и при прилагане на тези вътрешни правила.



VI. Приемане и насочване на устните жалби.


6.1. (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) В случаите, в които клиент/ ползвател на застрахователни услуги се свърже с КОЛ центъра или на директните телефони на Застрахователя и желае да предяви оплакване или възражение, служителят който е приел обаждането регистрира оплакването и дава отговор. В случай че отговор не може да бъде даден непосредствено в телефонния разговор, служителят указва на лицето реда за подаване на писмени жалби.



VII. Събиране и обобщаване на документи, анализиране и изготвяне на отговор. Валидация на отговорите на жалби.


7.1 С цел анализ и изготвянето на отговор Главния юрисконсулт преценява необходимостта от събиране на допълнителна информация по случая и от допълнително експертно мнение (лекар, външен експерт и др.) и незабавно предприема необходимите действия:



7.1.1 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) Изискване на допълнителна информация. Допълнителна информация се изисква писмено от:
  - съответния договорен партньор – като от него се изисква спазване на конфиденциалност при предоставяне на необходимата информация, като се указва краен срок за предоставянето й;
     - от Застрахованото лице – писмено, чрез официално писмо ;
   - от медицинска институция, публична институция или друг орган – писмено, чрез официално писмо;



7.1.2 Главния юрисконсулт насочва жалбата към Ръководителите на съответната структурна единица на Застрахователя, за да изготвят необходимото становище по жалбата.



7.1.3 Ръководителите на структурните единици които изготвят становище по жалбите, в зависимост от случая са: Директор Дирекция „Щетимост”, Директор дирекция ”Профилактика”, Директор Дирекция „Медицинско обслужване и договорни партньори”, Дирекция „Счетоводство” , Директор дирекция „Маркетинг и продажби”



7.1.4 Становището по жалбата се изготвя от Директорите на дирекции и се съгласува с главния юрисконсулт. Всички документи и информация се обобщават не по късно от 5 дни, считано от датата на регистриране на жалбата, а в случаите когато е поискана допълнителна информация, от датата на получаване на тази информация.



7.1.5 (изм и доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) Срокът за отговор на всяка постъпила жалба от клиент/ ползвател на застрахователни услуги е един месец от датата на регистриране на жалбата. При жалби относно размера на определеното застрахователното обезщетение, застрахователят е длъжен в 7-дневен срок писмено да му предостави фактическа и правна обосновка на определения размер на обезщетението. При жалба, постъпила чрез компетентна държавна институция срокът за събиране на документи и изготвяне на отговор е в зависимост от предоставения от съответния орган срок.



7.2 Преди изготвяне на отговора на жалба, задължително се анализира следното:
   - надлежно ли е сключена застраховката /налице ли е актуален застрахователен договор/;
   - изводите и мотивите в решението на Застрахователя (ако жалбата е по повод предявена застрахователна претенция и др. ) съответстват ли на представените документи и на Общите условия на съответната застраховка;
   - правилно ли са анализирани първоначално представените документи, необходими ли са други документи, които да бъдат изискани от жалбоподателя или трети лица;
   - новопредставените документи съдържат ли информация, която да доведе до промяна на първоначалното решение на Застрахователя;
   - всички новоизложени обстоятелства по случая, вкл. тези, които нямат пряко отношение към конкретните твърдения в жалбата /примерно социално положение на застрахованото лице/жалбоподателя;




7.3 При изготвяне на писмения отговор на жалба, задължително се спазват следните правила:
  - прилага се индивидуален подход, като се дава точен и ясен отговор на всички конкретно зададени от жалбоподателя въпроси и направени твърдения;
  - изразява се категоричното становище на Застрахователя по жалбата съобразно условията на съответната застраховка и закона;
  - спазва се учтив тон, пише се на правилен български език, при спазване на стандартите за бизнес кореспонденция, като се избягват дълги и сложни формулировки, които биха останали неразбрани от клиента.



7.4 ( доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) В случаите, в които се изисква допълнителна информация и разследване на случая поради което в предвидения в кодекса срок не може да бъде изготвен отговор на жалбата, клиентът/ ползвателя на застрахователни продукти задължително се уведомява писмено в 7-дневен срок от подаване на жалбата, като се излагат причините за забавяне на отговора, вкл. и когато се очаква допълнителна информация от трета страна. След получаване на допълнителната информация по жалбата на клиента/ползвателя на застрахователни услуги се изпраща отговор с окончателното становище на Застрахователя.



VIII. Подписване и съгласуване на отговори на жалби


8.1 Устните жалби не се валидират.



8.2 Отговорите на писмените жалби се подписват от Директорите на съответната дирекция от чиято компетентност е съответната жалба и се съгласуват от главния юрисконсулт.



8.3 Преди да съгласува писмения отговор, главният юрисконсулт проверява анализа на фактите и обстоятелствата по случая, заключението по случая и изразеното официално становище. Съгласуването се удостоверява с поставянето на подпис върху отговора на жалбата съхраняващ се при Застрахователя.



8.4 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.)Главния Юрисконсулт е длъжен да провери и в регистър „Жалби“ причината, довела до оплакването, а именно:дали се отнася до грешка или недобро изпълнение от страна на Застрахователя или от страна на изпълнителите на медицински услуги; неразбиране от страна на клиента/ползвателя на застрахователни продукти; друго и при необходимост да коригира или да даде инструкции за корекция на попълнената от организатора на офиса информация.



IX. Регистриране и изпращане на отговори на жалби


9.1 (изм.и доп. с Решение на СД от 18.12.2017г., 27.12.2018г.) След приключване на процедурата за изготвяне на отговор, но преди неговото изпращане на клиента/ползвателя на застрахователни услуги, отговорът се отразява в Регистър „Жалби” .



9.2(доп. с Решение на СД от 18.12.2017г.) На постъпилите по поща или чрез куриер жалби, както и на тези, които са депозирани на място в офиса, отговорът се вписва в Регистър „Изходяща поща”, като получава съответния изходящ номер и се изпраща по куриер на посочения от жалбоподателя пощенски адрес.



9.3 (доп. с Решение на СД от 18.12.2017г.)На получените по електронната поща на Застрахователя жалби се изпраща отговор на наличния електронен адрес, от който е подадена жалбата, като се вписва в Регистър „Изходяща поща” и получава сътоветния изходящ номер.



9.4 На подадените устни оплаквания, на които е отговорено устно не се изпраща писмен отговор.



X. Последващи действия при основателност на жалба. Промяна на решение по щета или корекция на сума по щета след получено възражение


10.1 доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.)Ако въз основа на предоставените факти и обстоятелства от страна на клиента/ ползвателя на застрахователни продукти, включително и допълнително събраната информация по случая след получаване на жалбата Директорите на Дирекциите преценят, че жалбата е основателна и е в съответствие с правилата и процедурите на Застрахователя и Общите условия по съответната застраховка, в зависимост от случая се извършват необходимите действия за удовлетворяване на искането на клиента/ ползвателя на застрахователни продукти.



10.2 Когато при разглеждане на възражение по щета е взето решение за изплащане на обезщетение по застрахователната претенция се пристъпва към плащане незабавно. Прилага се стандартната процедура при одобрена застрахователна претенция. Промененото аргументирано решение се отразява в Регистър „Жалби” по статуса на щетата и се въвежда информация за плащането. Когато възражението е по отношение на размера на изплатеното обезщетение, случаят се разглежда от Директора на дирекция „Щетимост”, който проверява щателно документацията по щетата, както и информацията, предоставена от съответния партньор във връзка с калкулиране размера на дължимото обезщетение, включително въведените в системата данни. Ако се установи разлика, се търси причината. В случай че е налице техническа грешка, същата се отстранява и незабавно се извършва плащане на коректната сума. Възобновява се иска с разликата и доплащането се отразява в информационната система на Застрахователя, със същият номер на иска, но с разширение_1.



10.3 Комуникацията между всички страни се съхранява към щетата и възражението.



10.4(изм. с Решение на СД от 18.12.2017г., 27.12.2018г.) Клиентът / ползвателя на застрахователни продукти се уведомява незабавно в писмен вид за промененото решение или коригирана сума по направено плащане. Ако в хода на проверката и анализа на случая се установи, че жалбата е неоснователна, клиентът /ползвателя на застрахователни продукти се информира в писмен вид, като му се разяснява подробно решението на застрахователя по претенцията.



10.5 Когато жалбата е по отношение на забавено решение по предявена застрахователна претенция, Директора на дирекция „Щетимост” или „Профилактика” в зависимост от естеството на забавата проверява цялата налична документация по щетата, като междувременно проследява дали са спазени вътрешните правила и сроковете свързани с регистрацията, разглеждането, оценката и решението на щетата. Директорите на дирекции уведомяват главния юрисконсулт:
 - ако претенцията е била приключена в срок и е изпратен официален отговор на клиента, като описва подробно всички дати на получени и изпратени документ и кореспонденция, за да докаже твърденията си;
 - ако отговорът е бил забавен, като се изяснява причината;
 - Главният юрисконсулт съвместно с директора на дирекция изготвят писмен отговор до клиента.



10.6 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) Главния юрисконсулт съвместно с директора на дирекция изготвят писмен отговор до клиента/ ползвателя на застрахователни продукти.



XI. Мониторинг и контрол на процеса по жалбите. Отчети във връзка с жалби


11.1 Информация за регистрираните жалби, с детайли по тях и предприети действия от страна на Застрахователя се попълват в сроковете изисквани от Комисията по финансов надзор.



XII. Архивиране на документите по жалби


12.1 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) Всички документи във връзка с регистрирани жалби се архивират след изготвяне на отговора до клиента/ползвателя на застрахователни услуги. Удовлетворяването на жалбите свързано с доплащане на суми, след изплащането се съхраняват в дирекция „Счетоводство” към извършеното плащане. Когато жалбата не е свързана с корекция на плащане, документите по нея се съхраняват в дирекция „Щетимост”, регистър „Откази”. Всички останали видове жалби и кореспонденцията свързана с тях се съхраняват при главния юрисконсулт.



12.2 (изм. с Решение на СД от 27.12.2018г.)Всички документи във връзка с регистрирани жалби се съхраняват в срок от 5 години от датата на регистрацията им.



XIII. Комисия по жалбите и възраженията на клиенти


13.1 (доп. с Решение на СД от 27.12.2018г.) За целите на анализа на жалбите и предприемане на адекватни действия за подобряване на процеса по управление на жалбите на клиенти/ползватели на застрахователни продукти, както и с цел намаляване на общия брой на жалбите и подобряване на цялостната клиентска удовлетвореност на клиентите/ползватели на застрахователни продукти на Застрахователя и предлаганите от него застрахователни продукти се създава Комисия по жалбите и възраженията на клиенти/ползватели на застрахователни продукти (наричан по-нататък „Комисията”).



13.2.В случаите, когато жалбата касае комплициран въпрос, от компетенциите на повече от една дирекция, Комисията по т.13.1. се събира на заседание, за да разгледа, обсъди и се произнесе по казуса.



13.3 Комисията включва следните членове: Представляващи Застрахователя, Директор дирекция „Щетимост”, Директор Дирекция „Профилактика”, Директор дирекция „Медицинско обслужване и договорни партньори, Директор дирекция „Маркетинг и продажби”, Ръководител звено ”Вътрешен одит”, главен счетоводител и главен юрисконсулт. Председател на комисията е Изпълнителния директор.



13.4(изм. с Решение на СД от 18.12.2017г.) Извън случаите по т.13.2. комисията получава на тримесечие справка за всички регистрирани жалби и решенията по тях, вкл. информация за причината и кратък анализ от организатора на офиса. По преценка на Изпълнителните директори, Комисията може да се събира на заседание и на по-кратки периоди.



13.5 Комисията изпълнява следните функции:
- обсъжда всички значими обстоятелства по жалби на клиенти/ползватели на застрахователни услуги за съответния период, както и значими обстоятелства по постъпили молби, оплаквания и др., които не се квалифицират като жалби съгласно настоящата процедура, но са свързани с дейността на Застрахователя;
- разглежда и одобрява план за действие, ако такъв не е бил предприет по преценка на Директорите на съответните дирекции, след като е бил уведомен при получаване на жалбата;
- прави преглед и на резултатите от плановете за действие за предишни периоди.




XIV. Други


Настоящите Вътрешни правила са съобразени с „Насоки относно разглеждането на жалби от застрахователни предприятия” приети през Ноември 2012 г. от Европейският орган за застраховане и професионално пенсионно осигуряване (EIOPA-BoS-12/069), и са приети от Съвета на директорите на „ ОЗОФ ДОВЕРИЕ” АД „ с решение по Протокол от 27.05.2013 г., изменени и допълнени с решение на СД от 26.06.2013 г., допълнени с решение на СД от 30.06 2016г, изменени и допълнени с решение на СД от 18.12.2017г. изменени и допълнени с Решение на СД от 27.12.2018г.




Регистър на жалби
начало

Bg En