234 United Health-Insurance Fund Doverie JSC





І. ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

      

1. По тези Общи Условия "Обединен здравноосигурителен фонд Доверие" ЗАД (наричан по-нататък ЗАСТРАХОВАТЕЛ) срещу заплащане на застрахователна премия сключва договор за медицинска застраховка „Заболяване” на физически лица наричани по-нататък ЗАСТРАХОВАНИ което гарантира финансовото обезпечаване на ползването на определените с договора здравни услуги и стоки.

      

2. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ обезпечава ползването на здравни услуги и стоки на ЗАСТРАХОВАНИ лица с постоянен или настоящ адрес на територията на страната в съответствие със Закона за здравно осигуряване и Кодекса за застраховането.    (2)Застраховка "Заболяване" покрива само здравни услуги, предоставени на територията на Република България

      

3. Застраховането се осъществява на следните принципи:

- 1.Доброволност.

- 2.Солидарност сред ЗАСТРАХОВАНИТЕ.

- 3.Отговорност на ЗАСТРАХОВАНИТЕ за собственото им здраве.

- 4.Свободен избор на лечебно заведение.

- 5.Достъпност на здравните услуги.

      

4. ЗАСТРАХОВАНЕТО се извършва на основа на договори за медицинска застраховка с физически и юридически лица (наричани ЗАСТРАХОВАНИ или ЗАСТРАХОВАЩИ), като ЗАСТРАХОВАНИЯТ и ЗАСТРАХОВАЩИЯТ могат да бъдат едно и също или различни лица.

      

5. Предлаганата от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ медицинска застраховка е поименна и правата по нея не могат да бъдат преотстъпвани.Застраховките са индивидуални, семейни и групови.

      

6. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ гарантира извършването на закупените от ЗАСТРАХОВАНИТЕ лица пакети здравни услуги чрез сключване на договори с лечебни заведения (наричани ИЗПЪЛНИТЕЛИ на медицинска помощ) или чрез свободен избор на лечебно заведение от ЗАСТРАХОВАНОТО лице.

      

7. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ извършва два вида здравно застраховане:

 1. Възстановяване на разходи - при което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява разходи на ЗАСТРАХОВАНИ лица съобразно закупените от тях пакети здравни услуги, които се извършват от свободно избран от тях ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги.

 2. Абонаментно обслужване - при което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ предоставя закупените от ЗАСТРАХОВАНИТЕ лица здравни услуги, само чрез ИЗПЪЛНИТЕЛИ на здравни услуги, с които има подписани договори.

 (2)Здравното застраховане по ал.1 може да се предоставя и в комбинация на осигуряването по ал.1,т. 1 и 2 .

      

8. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ заплаща изцяло или частично здравни услуги, в зависимост от закупения от ЗАСТРАХОВАНИТЕ лица пакет здравни услуги

      

9. (1)Здравното застраховане обхваща:

 1.лица от 16 до 65 годишна възраст при индивидуално, семейно и групово застраховане на до 50 лица.

 2.лица от 0 годишна възраст без горна граница на възрастта при групово застраховане на над 50 лица.

 3.при групово застраховане за срока на корпоративния договор в едномесечен срок от подписването му при същите условия – срок на договора, закупени пакети и размер на застрахователната премия, могат да бъдат застраховани и членове на семействата на възраст от 0 до 65 години

(2)Лица от 0 до 16 г., над 65 г./извън случаите по т. 2. на предходната алинея/ и лица с хронични заболявания могат да се застраховат при условия на повишен риск, посочен в Тарифата на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

      

10. Извън изключенията, посочени в чл.11, застраховка “Заболяване” покрива здравни услуги и стоки, обособени в следните пакети:

 1.Подобряване на здравето и предпазване от заболяване

 2.Извънболнична медицинска помощ

 3.Болнична медицинска помощ

  4.Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на
медицинска помощ

  5.Възстановяване на разходи

  6.Дентална помощ

(2)В зависимост от обема на предлаганите здравни услуги пакетът бива основен и пълен.

(3)Профилактичните прегледи и изследвания по пакет "Подобряване на здравето и предпазване от заболяване" се ползват организирано в лечебни заведния и по график, съгласувани предварително със Застрахователя.
(4)Здравни услуги за Наблюдение на бременност , избор на лекар/екип и самостоятелен сестрински пост се ползват само на принципа на възстановяване на разходи
(5)Услуги по пакети "Услуги свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ" „Дентална помощ” и "Възстановяване на разходи" се предоставя само на принципа на възстановяване на разходи.

(6)По пакет "Болнична медицинска помощ" ЗАСТРХОВАТЕЛЯТ не покрива разходи за здравни услуги включени в Основния пакет дейности, гарантирани от НЗОК.
(7)Пакет „Болнична медицинска помощ” се ползва само като надграждащ основния пакет по задължителното здравно осигуряване за лица, подлежащи на задължително здравно осигуряване и след представяне в лечебното заведение на "Направление за хоспитализация/лечение по клинична процедура/лечение по амбулаторна процедура"(бл.МЗ-НЗОК № съгласо изискванията на НРД ), издадено от лекаря, който насочва за хоспитализацияя или личния лекар. Ако лечбното заведение от списъка или извън списъка на застрахователя не изисква "Направление за хоспитализация/лечение по клинична процедура/лечение по амбулаторна процедура"(бл.МЗ-НЗОК № съгласо изискванията на НРД )", ЗАСТРАХОВАНИЯТ съгласува предварително лечението си със ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ в писмена форма, включително чрез електронна поща. В противен случай ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не му възстановява разходите за лечението, както и тези заплатени за медицински изделия.
(8) При лечение проведено като Амбулаторна процедура в ЛЗ за Извънболнична медицинска помощ ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ покрива разходи за медицински изделия само при закупен пакет Болнична медицинска помощ.
(9) При ползване на на здравни услуги на абонаментен принцип, в случайте се отнася до изследвания, застрахованото лице предоставя на лечебното заведение медицинско направление за назначени от лекар-специалист изследвания.

      

11. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива здравни услуги за диагностика и лечение на увреждане на здравето вследствие на :

 1.самоубийство, опит за самоубийство или самоувреждане при психично разстройство;

 2.сбиване, извършване или опит за извършване на престъпление от общ характер, както и когато застрахованото лице с действията си е нарушило действащ законов или подзаконов нормативен акт

 3.задържане от органите на властта, престой в място за лишаване от свобода

 4.пожар, пробив на язовирна стена, газови и или други производствени аварии и вредности;

 5.новопоявила се болест и /или епидемия с опустошителен характер

 6.остра или хронична употреба на алкохол, наркотици, упойващи вещества, стимуланти, анаболни хормони, други вещества с характер на допинг или друга медикаментозна зависимост

 7.участие в дейности или мероприятия с експериментална и научно-изследователска цел;

 8.война или военни действия, въстание, държавен преврат, бунт, терористичен акт, стачка , локаут, гражданско вълнение, конфискация, реквизация или други подобни социални явления

 9.действие на ядрена енергия включително ядрени взривове, радиоактивно излъчване, земетресение, наводнение, други природни бедствия и всички други подобни събития с масови последици. Изключението за ядрена енергия не се прилага в случаите, когато ядрената енергия е използвана за медицински цели

 10.самолечение, неспазване на лекарските предписания

 11.практикуване на високорискови дейности - за такива се считат всички видове моторни, летателни, въздухоплавателни, водоплавателни и подводни спортове и занимания, скокове от високо, катерения, изискващи специална екипировка и спелеология;

 12.подготовка на и/или участие в спортни занимания

 13.боравене с оръжие

 14.обезщетение при битови, трудови злополуки и пътно-транспортни произшествия

 (2)Не се включват в обхвата на застрахователното покритие и следните здравни услуги и стоки:

 1.   здравни услуги които не са извършени от правоспособен лекар,от лечебно заведение,създадено по реда на Закона за лечебните заведения и/или извършващо дейности без законово основание за тях, както и дейности извършени от гастролиращи лекари, чиято постоянна месторабота е извън страната;

2.  извънболнична и болнична помощ при предварително съществуващо заболяване или състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ, освен при договор за групова медицинска застраховка на повече от 10 лица

3.  спешна медицинска помощ и медицински услуги, включени в обхвата на предоставяните от държавата съгласно чл.82 от Закона за здравето

 4.  извънболнична и болнична помощ при диагностика и лечение на вече установени вродени аномалии; хемодиализа, както и химио и лъчетерапия при онкологични заболявания;

 5.  болнична помощ на психични заболявания

 6.   трансплантация на клетки, тъкани и органи;

 7. оперативно лечение на простатната жлеза със „зелен лазер"
 8.  парантерална имунотерапия,склеротерапия на дълбоки вени, плазмафереза;

 9.  диагностика и лечение на наднормено тегло, смяна на пола, импотентност, стерилитет и фертилитет in vitro и всички диагностични и терапевтични процедури във връзка с тях;

 10.  отстраняване на кожни образувания, без описани в медицинската документация индикации за това, пластични и козметични операции, както и всички здравни услуги, ползвани с цел козметичен ефект;

 11.  прилагане на методи на лечение, които не са утвърдени с медицинските стандарти за съответната специалност, методи на нетрадиционната медицина, психотерапия, акупунктура, ирисова диагностика, спа-процедури;

 12.  задължително лечение и задължителни имунизации съгласно Закона за здравето;

 13.  предпазване от бременност или прекъсване на бременност по желание и всички диагностични и терапевтични процедури, свързани с тях

 14.   PET скенер , пренатест, генетични изследвания/с изключение ва случайте при бременност/, тест за хранителна интолерантност;

 15.  здравни услуги, оказвани с експериментална или научно-изследователска цел;скринингови изследвания

 16.  диагностика и лечение на СПИН, увреждания на организма и всички болести, причинени от/или свързани с вируса на СПИН (HIV), с изключение на тест за СПИН (HIV) в случаите на предоперативна подготовка и бременност

 17.  следните дентални услуги: стъклени опори ZX-27; фасети;бондинг; силанти, подвижни зъбни протези; репланти и импланти и всички процедури свързани с тях; ортодонтска дейност; избелване на зъби и други манипулации с козметична цел

 18.  прегледи и изследвания за: постъпване на работа, сключване на брак, прием в детски ясли и детски градини, шофьорски курсове, застраховане, съдебно-медицинска експертиза и за ТЕЛК, заверка на здравни книжки;

 19.   всякакъв вид административни такси изисквани от лечебните заведения;

 20.  хранителни добавки, хомеопатични продукти, противозачатъчни средства/с изключение на приложението им като терапия на заболяване/ , анаболни хормони, слабителни средства, лекарства за отслабване

 21.  медицински изделия за външна употреба ( бинтове, марли, спринцовки за еднократна употреба; катетри, инвалидни колички, акумулаторни колички, скутери, столове за баня и тоалет, антидекубитални дюшеци и възглавници, проходилки, патерици, бастуни и други.);

 22.   медицинска козметика, дезинфекционни средства, санитарно-хигиенни материали (дамски превръзки, тампони, бебешки еднократни пелени и еднократни пелени за възрастни, влажни кърпички за кожата и други)
 23.  палиативни грижи предоставяни от Лечебни заведения, регистрирани по чл.9 и чл.10 от ЗЛЗ.

 (3)Застрахователят може срещу заплащане на допълнителна премия да поеме покриването на здравни услуги и стоки, невключени в покритието по отделните пакети здравни услуги както следва
 (4)Допълвително покритите услуги по предходната алинея се определят изрично в Специалните условия по договора или в допълнително споразумение към него.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


II.ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАНИЯ /ЗАСТРАХОВАЩИЯ/

      

12. ЗАСТРАХОВАНИЯТ/ЗАСТРАХОВАЩИЯТ свободно избира вида на пакета здравни услуги и вида на здравното застраховане /възстановяване на разходи, абонаментно обслужване/. Ползването на комбинация от двете форми на здравно застраховане е възможно само при закупен пълен пакет здравни услуги и когато е отразено в специалните условия на договора за медицинска застраховка .

      

13. ЗАСТРАХОВАНИЯТ избира свободно лимит на покритие от посочените в Тарифата на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

      

14. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на здравни услуги в обем, посочен в избрания от него пакет здравни услуги. Разходите за здравни услуги извън договорените в договора за медицинска застраховка са за сметка на ЗАСТРАХОВАНИТЕ лица.

      

15. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на свободен избор на:

 1. ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги, аптека, доставчик на медицински изделия, условия и ред за тяхното предоставяне при здравно застраховане тип-възстановяване на разходи;

 2. ИЗПЪЛНИТЕЛИ на здравни услуги, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има подписани договори при абонаментно здравно застраховане

      

16. (1)При абонаментното здравно застраховане ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ информира ЗАСТРАХОВАНИЯ за настъпилите промени в списъка на лечебните заведения, с които има подписан договор чрез Интернет страницата си;

(2)При абонаментно здравно застраховане ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва помощта на Координатор по договора за съответния ИЗПЪЛНИТЕЛ на здравни услуги, името и адреса за кореспонденция на който, са отразени на Интернет страницата на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

(3)Координаторът по договора при абонаментно здравно застраховане от съответното лечебно заведение уведомява ЗАСТРАХОВАНИЯ за реда на ползване на здравни услуги и оказва съдействие при тяхното ползване. Чрез него ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва необходимите му прегледи и изследвания.

      

17. ЗАСТРАХОВАНИЯТ има право на:

 1. При абонаментно здравно осигуряване на преглед от специалист в деня на неговото обръщане към съответното лечебно заведение или в най-близкия ден при обективна невъзможност за това, а в почивните дни и след края на работното време на лечебните заведения, само в случаи на неотложна помощ

 2. На един първичен преглед, преглед за второ мнение от друг лекар от същия профил и до два вторични прегледа за период от един месец за дадено заболяване;

 3.  На ехомамография назначена от всеки правоспособен лекар;

 4. При абонаментно здравно осигуряване на хоспитализация в болнично лечебно заведение, като при неотложен проблем има право да бъде настанен в деня на възникналата неотложност. При планова хоспитализация срокът за настаняване е до 48 часа от уведомлението на Координатора на избраното от него лечебно заведение, а при обективна невъзможност, в най- близките часове;

 5. Самостоятелен сестрински пост по време на болнично лечение при медицинска необходимост, определена от завеждащия отделение/клиника/;

 6. Преглед и манипулации в домашни условия , когато състоянието на болния не позволява той да посети лечебно заведение. Тези здравни услуги се ползват чрез лекаря на 24- часовия телефон на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

 7. Физиотерапия и рехабилитация, необходимостта от които се установява от лекар-специалист, провеждащ лечение на основното заболяване, като лечението се извършва по предписан от лекар-специалист по „Физикална и рехабилитационна медицина” физиотерапевтичен курс на лечение;

 8. Високоспециализирани изследвания - КТ и МРТ, се използват само в случаите, когато с конвенционални методи на изследване не може да се постави окончателна диагноза. Тези методи на изследване се използват повече от веднъж за една застрахователна година и за повече от една зона на изследване за всяко застраховано лице, само с предварително съгласие на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

 9.  Роботизирано хирургично лечение само в случаите с персистираща абнормна цитологична и хистологична находка за предракови състояния и хистологично доказани онкологични заболявания и след предварително писмено съгласуване със ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ;

 10. Санаториално лечение при пълен пакет болнична помощ като последващо лечение. В този случай ЗАСТРАХОВАНИЯТ представя на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ епикриза от проведеното болнично лечение в срока на застрахователния период с назначено в нея санаториално лечение. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ резервира настаняването в подходящ санаториум и предоставя документите на ЗАСТРАХОВАНИЯ. Когато ЗАСТРАХОВАНИЯТ ползва санаториуми на НОИ, той представя в санаториума изискваната от НОИ документация. В противен случай разходите са за негова сметка, както и в случаите на ползване на санаториално лечение без уведомление/съгласие/ на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ;

 11.  Да ползва 24 часа в денонощието Call center за телефонни консултации. Заявки за полване на планови здравни услуги се приемат от Call center -а от 9:00 до 17:30 часа. В почивните дни и извън работно време на лечебните заведения, заявки се правят само за неотложни случаи/когато състоянието не позволява ползването на здравни услуги да се отложи до редовното работно време на лечебвите заведения/. Телефоните за връзка са посочени в здравнозастрахователния талон. От 17:30 до 8ч. и в празнични дни се ползват само мобилвите телефони, посочени в здравнозастрахователния талон.

 12. Санитарен транспорт от дома до лечебно заведение и обратно в границите на и извън населеното място по медицински показания определени от лекар-специалист, съгласувано със ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ;

 13. Да получи от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ наличната информация относно личното му здраве след писмено подадена молба;

 14. На запазване на тайна относно неговото здравно състояние, освен в случаите регламентирани със Закон;

 15. Да подаде писмена жалба до ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, при неудовлетворение от обема и своевременността на оказаните му здравните услуги при абонаментното здравно застраховане и по всякакъв друг повод от предмета на договора за медицинска застраховка. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ в 30 дневен срок извършва проверка и го уведомява за резултатите от нея. При жалба относно застрахователна претенция срокът за решение по жалбата е 7 дни;

      

18. ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен :

 1. При сключването на застрахователния договор да обяви точно и изчерпателно съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска. За съществени се смятат само обстоятелствата, за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ писмено е поставил въпрос. По време на действието на договора за медицинска застраховка, ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен да обявява пред ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ всички новонастъпили обстоятелства, за които при сключването на договора ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ писмено е поставил въпрос. Обявяването на обстоятелствата трябва да се извърши незабавно след узнаването им

 2. Да заплати еднократно застрахователната премия в договорения срок при сключване на индивидуален договор за медицинска застраховка

 3. Да се легитимира със здравнозастрахователния си талон и лична карта пред ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ на здравни услуги, с които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има подписани договори;

 4. Да спазва реда и условията за ползване на здравни услуги съобразно договора за медицинска застраховка и тези Общи условия;

 5. Да не предоставя за ползване здравнозастрахователния си талон на други лица. Когато се констатира, че чрез неговия здравнозастрахователен талон са предоставени здравни услуги на други лица, ЗАСТРАХОВАНИЯТ възстановява на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ заплатените за тези услуги суми в двоен размер. В този случай ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да прекрати договора за медицинска застраховка, ако е индивидуален и не връща платената застрахователна премия;

 6.  Ако стойността на ползваните от него здравни услуги в лечебно заведение от списъка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ надвишава договорения лимит по съответния закупен пакет здравни услуги, да възстанови на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ сумата над лимита, която ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ, е заплатил на лечебните заведения , в срок от 15 дни от получаване на писмено уведомление за това.

 7. Да уведомява писмено ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за промяна в адреса за кореспонденция, указан в договора, в срок до 7 дни от настъпване на промяната. До получаване на съобщението за промяна на адреса от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ съобщенията, изпратени от него на адреса на ЗАСТРАХОВАНИЯ, обявен в застрахователния договор, се смятат за връчени и получени от ЗАСТРАХОВАНИЯ с всички предвидени в закона или договора правни последици.

 8. Да върне здравнозастрахователния си талон при отпадане от списъка на застрахованите лица по групов договор за медицинска застраховка или при прекратяване на самия договор При невъзможност да върне здравнозастрахователния си талон да подпише декларация образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.
 9.  Изчерпателно да се запознае с Общите условия по застраховката и с условията, при които е сключен договора за медицинска застраховка и при които може да упражнява правата си по него;

      

19. ЗАСТРАХОВАНИЯТ няма право сам да изисква от медицинските специалисти извършването на диагностични изследвания, манипулации или предписване на определени медикаменти. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не заплаща разходи за здравни услуги в тези случаи.

      

20. (1)ЗАСТРАХОВАЩИЯТ, когато е юридическо лице по време на действие на договора за медицинска застраховка е длъжен:

 1. Изчерпателно и пълно писмено да информира застрахованите от него лица за условията, при които е сключен договора за медицинска застраховка и при които те могат да упражняват правата си по него;

 2. Да предаде своевременно от получаването му от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ на всяко застраховано от него лице срещу подпис, личен здравнозастрахователен талон, издаден от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

 3. Да предаде обратно на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ писмените документи, удостоверяващи получаването на здравнозастрахователните талони, не по-късно от 20 дни от получаването им от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, както и в същия срок да върне на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ всеки непредаден личен здравнозастрахователен талон, независимо от причината за това;

 4. Да информира незабавно застрахованите лица за всяка промяна в първоначално приложения списък на ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ на здрави услуги, за която е бил информиран от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ или която е отразена в Интернет сайта на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ;

 5. При отпадане на ЗАСТРАХОВАН от списъка на застрахованите лица преди изтичане на срока на застрахователно покритие на договора, да изземе от лицето и върне обратно на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ издадения личен здравнозастрахователен талон.

 6. При предсрочно прекратяване на договора за медицинска застраховка своевременно да информира писмено изчерпателно и точно застрахованите лица за прекратяване на договора и за това, че те нямат право да се ползват от него, както и най-късно до деня на прекратяването на договора да събере обратно от всички застраховани лица личните здравнозастрахователни талони. Не по-късно от 7 дни от датата на прекратяване на договора ЗАСТРАХОВАЩИЯТ връща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ по опис личните здравнозастрахователни талони на застрахованите от него лица. В случай, че след датата на прекратяване на договора ЗАСТРАХОВАНИ лица са ползвали абонаментно обслужване в лечебни заведения, ЗАСТРАХОВАЩИЯТ заплаща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ изразходваната от ЗАСТРАХОВАНИТЕ сума ;

 7. Да не изисква от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ каквато и да е поименна информация за здравния статус на застрахованите от него лица и да осигури опазването на тайната на такава информация, когато се явява посредник на нейното предаване от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ към ЗАСТРАХОВАНИЯ;

 8. Да заплати изцяло уговорената застрахователна премия или съответните разсрочени вноски от нея на посочените в договора за медицинска застраховка падежи.

(2)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не може да бъде държан във вина или отговорност и от него не могат да се претендират каквито и да е било плащания в случай на неизпълнение на задълженията на ЗАСТРАХОВАЩИЯ по ал. 1, точки 1, 2, 4 и 7 от тези Общи условия, вследствие на което ЗАСТРАХОВАНИЯТ не е могъл да упражни правата си по договора за медицинска застраховка и/или ги е упражнил по начин, който съгласно договора за медицинска застраховка или тези Общи условия изключва възможността за ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за финансово обезпечаване на направените разходи за здравни услуги.

(3)В случай, че поради каквато и да е причина ЗАСТРАХОВАЩИЯТ не изпълни изцяло или частично или не изпълни в срок, което и да е от задълженията си по ал. 1, точки 2, 3, 4, 5 ,6 и поради това неизпълнение ЗАСТРАХОВАНИЯТ е ползвал здравни услуги от ИЗПЪЛНИТЕЛИ на здравни услуги и за ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ е възникнало задължение да плати разходите по тях, ЗАСТРАХОВАЩИЯТ е задължен да възстанови на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ всяка платена от последния сума за такива разходи ведно със законната лихва върху нея от датата на плащането, извършено от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

(4)ЗАСТРАХОВАЩИЯТ има всички задължения по договора за медицинска застраховка, включително и да заплаща застрахователна премия по него, а правото да ползват финансовото обезпечение на покритите по договора за медицинска застраховка здравни услуги имат ЗАСТРАХОВАНИТЕ от него лица. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да противопостави на застрахованото лице всяко неизпълнение на задължение по договора за медицинска застраховка от страна на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, произтичащи от закона, договора за медицинска застраховка, тези Общи условия и всички техни приложения или анекси към тях.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


ІІІ. ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИ ЗА ЗДРАВНИ УСЛУГИ

      

21. (1)При предявяване на претенция за възстановяване на разходи за застрахователно събитие, настъпило в срока на договора за медицинска застраховка ЗАСТРАХОВАНИЯТ е длъжен в срок до 30 (тридесет) календарни дни от настъпването на събитието да представи на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ:

 1. писмено уведомление за възстановяване на разходи по образец на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ; за ЗАСТРАХОВАН под 18 годишна възраст уведомлението се подава от Настойника/Папечителя, сключил договора за медицинска застраховка “Заболяване” в полза на непълнолетното лице;

 2. медицински документ, отразяващ извършените прегледи, назначените изследвания и лечение, както и копие на извършените изследвания, съгласно договорения пакет здравни услуги;

 3. рецепта за изписани лекарствени продукти и /или медицински изделия, издадена в съответствие с действащото законодателство

 4.  Оригинална фактура(издадена от юридически лица – ООД, ЕООД, АД, СД, както и физически лица - ЕТ)или друг документ с реквизити на първичен счетоводен документ, съгласно закона за счетоводството (издаден от физически лица – лекари и лекари по дентална медицина) на името на ЗАСТРАХОВАНИЯ (Настойника/Попечителя), удостоверяваща извършените здравни услуги, придружена с фискален бон или друг документ с реквизити на първичен счетоводен документ в съответствие със Закона за счетоводството. Фактурата трябва да бъде придружена с документ, доказващ извършеното плащане (фискален бон - оригинал или банков документ). Във фактурата (друг документ с реквизити на първичния счетоводен документ) се отразява вида и цената на всяка ползвана здравна услуга и общата им стойност;

 5. не се възстановяват разходи за пакетни услуги при болнична медицинска помощ и физиотерапия в извънболнични лечебни заведения и ако в съответния пакет не са изброени изрично предоставяните услуги и техните единични цени.

(2)В случай, че не е спазен срока за уведомяване на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ съгласно предходната алинея, ЗАСТРАХОВАНИЯТ, следва да изложи в писмен вид причините за закъснението си. Независимо от основателността на тези причини, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ приема и завежда подаденото уведомление

(3)За възстановяване на разходи за лекарствени продукти,хомеопатични продукти и хранителни добавки е необходимо те да бъдат предписани от правоспособен лекар-специалист при всички форми на здравно застраховане/включително личния общопрактикуващ лекар на ЗАСТРАХОВАНИЯ/. Лекарствените продукти, хомеопатичните продукти и хранителните добавки да са регистрирани съгласно Българското и Европейско законодателствоРЕГЛАМЕНТ (ЕО) № 726/2004 НА ЕВРОПЕЙСКИЯ ПАРЛАМЕНТ И НА СЪВЕТА, както и да бъдат закупени от аптека или дрогерия в страната, не по- късно от 7 дни след издаване на рецептата. При необходимост от продължително лечение, не се изисква спазване на 7 дневния срок при повторно закупуване на лекарства, ако в медицинския документ е отразен срок на лечение по-дълъг от един месец.

(4)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не заплаща разходи за лекарствени продукти и медицински изделия в частта, която се реимбурсира по линия на задължителното здравно осигуряване или на друго нормативно основание, както и на такива, които не са разрешени за употреба в страната. Разходи за медицински изделия се възстановяват само ако те са закупени от лечебни и здравни заведения по реда на Закона за медицинските изделия.

(5)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ заплаща на ЗАСТРАХОВАНОТО лице разликата от сумата, която се заплаща частично от НЗОК по Закона за здравно осигуряване или на друго нормативно основание и заплатената от него сума за лекарствени продукти и медицински изделия до размера на застрахователната сума /обезщетение/, определена с договора за медицинска застраховка.

(6)Не се заплащат разходи за лекарствени продукти, закупени в еднократно количество по-голямо от необходимото за едномесечен курс на лечение

(7)Не се заплащат разходи за лекарствени продукти или медицински изделия, закупени чрез онлайн продажба и от търговски обекти не отговарящи на действащото законодателство.

(8)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ заплаща разходи за диоптрични стъкла за очила или контактни лещи само в случаите, когато са предписани от лекар специалист-офталмолог и са закупени от оптика в страната, регистрирана по Закона за здравето.Диоптричните стъкла и лещи се предписват и закупуват в рамките на една осигурителна година. В случаите , когато на застрахованото лице е предписана диоптрична корекция само за едно око, се покриват разходите и за двете стъкла или контактни лещи. Не се заплащат разходи за антирефлексни стъкла за очила без диоптър.

(9)В случаи когато ЗАСТРАХОВАНИЯТ е ползвал здравни услуги в лечебно заведение, с което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има сключен договор и е заплатил за ползваните здравни услуги, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ му възстановява разходи в рамките на лимита за лечебни заведения извън списъка.Когато застраховката не включва лечебни заведения извън списъка, разходи се възстановяват по договорените от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ цени със съответното лечебно заведение към датата на предоставяне на здравната услуга или стока. При същите условия се възстановяват разходи в случаите, когато здравните услуги се ползват при лекар, който не фигурира в списъка на лекарите работещи в съответното лечебно заведение.

(10)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не възстановява разходи, свързани с предоставяне на здравни и други услуги в случаи когато:
 1.лечебните заведения за Извънболнична и Болнична помощ, които нямат договор и НЗОК за съответна клинична пътека/Клинична процедура/Амбулаторна процедура или въпреки наличие на договор изискват заплащане за дейността и ЗАСТРАХОВАНИЯТ не е получил за това предварително писмено съгласие от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ;
 2. при лечение по Амбулаторна процедура в ЛЗ за Извънболнична почощ застрахователната претенция е за медицински изделия и зясшрахованото лице не е закупило пакет Болнична помощ.
 3.застрахованото лице писмено се е отказало от правата си по задължителното здравно осигуряване.

(11) ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не възстановява разходи, свързани с предоставяне на допълнително поискани услуги, извън закупените пакети здравни услуги, както и услуги, заплатени в нарушение на действащите нормативни актове в областта на здравеопазването.

(12)При възстановяване на разходи по отделните пакети здравни услуги се взема предвид процента на самоучастие на ЗАСТРАХОВАНИЯ.

      

22. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ заплаща по банкова сметка на ЗАСТРАХОВАНОТО лице договорената застрахователна сума /обезщетение/ в срок от 15 /петнадесет/ дни, считано от датата на представяне на всички необходими документи

(2) Ако след представяне на първоначално изисканите документи, посочени в Общите условия или договора за застраховка , ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ прецени, че са необходими допълнителни доказателства за установяване на претенцията по основание и размер, той може в писмена форма /на хартиен носител или по електронна поща/ да изиска представянето на такива в срок до 15 дни от датата на получаване на първоначално представените документи. До представяне на всички необходими документи срокът за заплащане на застрахователната сума /обезщетение/ спира да тече.

(3)Когато не са представени всички документи, посочени в ал. 1 на предходния член или представените не отговарят на изискванията на нормативен акт, на тези Общи условия или договора за медицинска застраховка, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ прави мотивиран отказ.

(4)При изплащането на застрахователна сума ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да удържи всички вземания, които има срещу ЗАСТРАХОВАНИЯ по договора

(5) Разходи на ЗАСТРАХОВАН под 18 годишна възраст се възстановяват по банкова сметка на родителя, сключил договора за медицинска застраховка “Заболяване”.

      

23. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не дължи заплащане на застрахователна сума /обезщетение/ за ползвани здравни услуги и стоки, когато ЗАСТРАХОВАНИЯТ при предявяване на претенция по договор за медицинска застраховка “Заболяване” не е представил необходимите документи, съгласно настоящите Общи условия и сключения договор и в срок до 15 дни след получаване на писменото уведомление по ал. 2 на предходния член не е представил изискваните от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ документи.

(2)Ако ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ при сключване на договор за медицинска застраховка и/или при предявяване на претенция за изплащане на застрахователна сума /обезщетение/ при настъпило застрахователно събитие си е послужил с измама или заблуда, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да откаже пълно или частично плащане при спазване на разпоредбите на Кодекса за застраховането

(3)Сроковете за изплащане на обещететенията и погасяване на задълженията са съобразно изискванията на Кодекса за застраховането и Закона за задълженията и договорите.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


IV. ПРАВА И ЗАДЪЛЖЕНИЯ НА ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ

      

24. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право:

 1.да получи пълна информация за здравното състояние на ЗАСТРАХОВАНИЯ;

 2.да изисква съдействие от страна на ЗАСТРАХОВАЩИЯ/ЗАСТРАХОВАНИЯ за изпълнение на своите задължения по договора за медицинска застраховка, когато това съдействие е необходимо за изпълнение на тези задължения;

 3.да получи застрахователна премия, съгласно определената от него Тарифа;

 4.да проверява чрез свои или независими експерти медицинската целесъобразност на предоставените здравни услуги на ЗАСТРАХОВАНИЯ.

(2)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е длъжен:

 1.да защитава интересите на ЗАСТРАХОВАНИТЕ пред ИЗПЪЛНИТЕЛИТЕ на здравни услуги;

 2.да осигури предоставянето на здравни услуги, съгласно закупените пакети по договора за медицинска застраховка;

 3.да предостави на ЗАСТРАХОВАНИЯ здравнозастрахователен талон. Талонът е индивидуален и правата по него не се преотстъпват

 4.при абонаментно здравно застраховане да информира писмено ЗАСТРАХОВАНИЯ за настъпилите промени в списъка на лечебните заведения, с които има подписан договор в 5 дневен срок от настъпване на промяната или чрез Интернет страницата си;

 5.при постъпила писмена жалба от ЗАСТРАХОВАН, да извърши проверка и предприеме действия за защита правата на ЗАСТРАХОВАНИЯ и го уведоми писмено за резултатите в 30 дневен срок от постъпване на жалбата и в 7 дневен срок при жалба относно застрахователни претенции;

 6.да води регистър на ЗАСТРАХОВАНИТЕ лица, при гарантиране правата им по чл.17, т.12 от тези Общи условия;

 7.да заплаща застрахователна сума /обезщетение/ на ЗАСТРАХОВАНИЯ за ползвани от него здравни услуги и стоки, съгласно договора за медицинска застраховка и тези Общи условия.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


V. СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА.ЗАСТРАХОВАТЕЛНИ ПРЕМИИ И ПЛАЩАНИЯ

      

25. (1)Договор за медицинска застраховка се сключва на основата на:

 1.лична декларация за здравно състояние на кандидатите за индивидуално или семейно застраховане. Декларацията за здравно състояние на лица под 18 год. при семейно застраховане се подписва от ЗАСТРАХОВАЩИЯ. Въз основа на данните от Декларацията ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да изиска определени прегледи и изследвания, разходите за които са за сметка на кандидата за застраховане. Декларацията за здравословно състояние се проверява от лекар на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, който дава заключение за: застраховане при стандартни условия; застраховане при повишен риск и специални клаузи, посочени в Тарифата на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ или отказ за застраховане, който не е задължително мотивиран.

 2.списък на застрахованите лица при договор за групова медицинска застраховка , който съдържа трите им имена, ЕГН и населено място по месторабота.

(2)Договорът отразява вида застраховане /абонамент и/или възстановяване на разходи/, закупените пакети здравни услуги, размера на застрахователната премия, застрахователната сума / лимит/ за ползваните здравни услуги и стоки, специални условия, ако има такива, начина на разплащане и задълженията на страните по договора.

(3)За лица до 18 год. договор за медицинска застраховка се сключва със законен представител, настойник или попечител на ЗАСТРАХОВАНИЯ, който е ЗАСТРАХОВАЩ.

(4)Включване на нови служители в списъка на ЗАСТРАХОВАНИТЕ при договор за групова медицинска застраховка и ежемесечно плащане на застрахователни премии се извършва от датата в месеца на уведомлението, съвпадаща с датата на начало на застрахователния период, а изключването им от датата, посочена като краен срок на застрахователния период в месеца на уведомлението или следващия месец, когато за месеца на уведомлението вече е начислена застрахователна премия.

(5)При еднократно, двукратно или на тримесечие плащане на застрахователни премии, при договори за групова медицинска застраховка, преди всяко следващо плащане или в края на застрахователния период се прави изравняване в броя на застрахованите лица и дължимата премия, като се спазват условията на предишната алинея.

      

26. (1)Застрахователната премия по договора за медицинска застраховка се определя по действащата Тарифа на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

(2)Застрахователните премии се плащат безкасово. За дата на внесена премия се счита датата, на която е заверена банковата сметка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

(3)Годишната застрахователна премия се плаща еднократно при индивидуално и семейно застраховане. При договор за групова медицинска застраховка се допуска разсрочено плащане. Сроковете на плащане и размера на дължимите премии се определят в договора.

(4)При включване на нови служители в списъка на ЗАСТРАХОВАНИТЕ, ЗАСТРАХОВАЩИЯТ заплаща застрахователни премии пропорционално на остатъчния застрахователен период. Годишният лимит се ползва също пропорционално на застрахователния период.

(5)Предоставените от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ бонуси се посочват в Договора за медицинска застраховка.

      

27. При неплащане на дължимата премия в определения срок или неточно плащане, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ изпраща писмена покана и определя крайния срок за внасяне на дължимите суми. До внасянето на дължимата премия ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не покрива разходи за здравни услуги.

      

28. Всички данъци, такси и други такива, които са нормативно установени върху полученото застрахователно плащане са в тежест на ЗАСТРАХОВАЩИЯ / ЗАСТРАХОВАНИЯ.

      

29. При изчерпване на застрахователната сума /лимита/ за ползване на здравни услуги ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ уведомява писмено ЗАСТРАХОВАНИЯ / ЗАСТРАХОВАЩИЯ и отказва следващи плащания на разходи за здравни услуги. При превишаване на договорен лимит за ползване на здравни услуги в лечебно заведение от списъка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, ЗАСТРАХОВАНИЯТ възстановява сумата, с която е превишил лимита, заплатена от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ на лечебното заведение в 15 дневен срок от получаването на писмено уведомление от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ .

      

30. Ако през периода на действие на договор за медицинска застраховка застрахователният риск значително се увеличи, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ може да поиска увеличение на застрахователната премия или прекратяване на договора.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


VІ.СРОК НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА

      

31. (1)Договорът за медицинска застраховка се сключва за срок не по-малък от една година.

(2)Договорът влиза в сила от 00,00 часа на деня, посочен за начало на застрахователния период, при условие, че е платена на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ цялата дължима или първата вноска от застрахователната премия, и изтича в 24,00 часа на деня, означен за край на застрахователния период по договора


      предишен параграф | начало | следващ параграф


VІІ. ПРЕКРАТЯВАНЕ НА ДОГОВОРА ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА

      

32. ЗАСТРАХОВАНИЯТ / ЗАСТРАХОВАЩИЯТ има право да прекрати едностранно договора за медицинска застраховка след едномесечно писмено предизвестие, връщане на получените здравнозастрахователни талони по опис на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ не по-късно от 7 дни от датата на прекратяването на договора и при изпълнение на задълженията му, предвидени в чл.20, ал.1, т. 5 и т. 6 от тези Общи условия

 1.При договор за индивидуална медицинска застраховка, ако не са ползвани никакви здравни услуги по договора ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ възстановява 50% от заплатената осигурителна премия.

 2.При договор за групова медицинска застраховка ЗАСТРАХОВАЩИЯТ дължи застрахователна премия до датата на прекратяването на договора. След тази дата ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ отказва плащания за здравни услуги на ЗАСТРАХОВАНИТЕ лица.

      

33. При прекратяване на договора за медицинска застраховка при условията на чл. 32, т. 2 ЗАСТРАХОВАЩИЯТ дължи на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ изразходваната от застрахованите лица сума за застрахователни плащания, потвърдена от информационната система на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ и одобрения от КФН размер на административни разходи, посочен в Програмата на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ.

(2)При ползване на бонуси за предварително плащане на застрахователната премия, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ ги начислява към дължимата от ЗАСТРАХОВАЩИЯ сума.

(3)Когато внесената от ЗАСТРАХОВАЩИЯ сума е недостатъчна за покриване на горните условия, той внася допълнително разликата. Когато внесената от ЗАСТРАХОВАВАЩИЯ сума надхвърля размера на сумите по горните условия ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ връща надвнесената сума.

(4)При виновно неизпълнение на договора от страна на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, доказано по съдебен ред, последният връща остатъка от сумата, внесена от ЗАСТРАХОВАЩИЯ за периода след датата на предизвестието

      

34. (1)Финансовите взаимоотношения между страните при прекратяване на договора за медицинска застраховка се уреждат в срок от един месец след прекратяването му.

(2)С връщане на застрахователна премия или част от нея, се връща и съответния размер на данъка, платен върху застрахователната премия при спазване на разпоредбите на Закона за данъка върху застрахователните премии.

      

35. (1)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право да прекрати договора за медицинска застраховка преди изтичане на крайния срок в случай на:

1.умишлено премълчано обстоятелство, за което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ писмено е поставил въпрос на ЗАСТРАХОВАНИЯ, в едномесечен срок от узнаването му при спазване на разпоредбите на Кодекса за застраховането;

2.при неплащане на застрахователна премия и след изтичане срока на писмена покана за уреждане на финансовите взаимоотношения.

(2)ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не дължи връщане на застрахователна премия в случаите по предходната алинея и при смърт на ЗАСТРАХОВАНИЯ.

      предишен параграф | начало | следващ параграф


VІІІ. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕЖДУ СТРАНИТЕ, ПОДСЪДНОСТ И ДАВНОСТ

      

36. Взаимоотношенията между ЗАСТРАХОВАТЕЛ и ЗАСТРАХОВАН/ ЗАСТРАХОВАЩ се уреждат с тези Общи условия, договор за медицинска застраховка и приложенията към него

      

37. (1)Личните данни, получени във връзка с договора за медицинска застраховка, се използват от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ, за подготвяне и обслужване на този договор. ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ няма право без съгласие на съответното лице да разгласява станалите му известни лични данни, освен в случаите, предвидени със закон или при предотвратяване на застрахователни измами.

(2)ЗАСТРАХОВАНИЯТ се съгласява ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ да получава информация от лечебни заведения, медицински и други органи и лица във връзка със здравословното му състояние.

      

38. На основание чл. 19, ал. 1 от Закона за защита на личните данни, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ уведомява ЗАСТРАХОВАЩИЯ и ЗАСТРАХОВАНИЯ, че:

 1.ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ е вписан като администратор на лични данни в регистъра, поддържан от Комисията за защита на личните данни.

 2.Предоставените от тях лични данни се използват от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за целите на сключването и изпълнението на договора за медицинска застраховка

 3.Предоставянето на личните данни има изцяло доброволен характер. Отказът за предоставянето им е основание за ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ да откаже да сключи договор или да предприеме друго действие, в случай, че липсата на тези данни не му дава възможност да извърши обективна оценка на риска от сключване на договор за медицинска застраховка или по друг начин застрашава реализацията на законните му интереси.

 4.Всяко лице, предоставило личните си данни има право на достъп до тях, както и право да иска коригирането им по реда и условията на закона.

      

39. Спорове между страните се решават по взаимно съгласие, а при непостигане на споразумение – пред компетентния български съд. Приложимо е българското право.

      

40. При забавяне на плащания по договори за медицинско застраховане се дължи законно установената лихва за времето на забавата, както и неустойка, ако е договорена.

      

41. Правата по застрахователния договор се погасяват в съотвествие с разпоредбите на Кодекса за застраховането.

      

42. ЗАСТРАХОВАНИЯТ / ЗАСТРАХОВАВАЩИЯТ нямат право на откуп по застрахователен договор по застраховка "Заболяване"


      предишен параграф | начало | следващ параграф


ІХ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

      

43. (1) ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ не носи отговорност за задълженията на ЗАСТРАХОВАНИЯ и/или ЗАСТРАХОВАЩИЯ отосно задължителното здравно осигуряване по закона за здравното осигуряване. Когато застрахованото лице е с прекъснати здравноосигурителни права по задължителното здравно осигуряване по своя вина или по вина на ЗАСТРАХОВАЩИЯ, ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ има право на обезщетение от ЗАСТРАХОВАНИЯ и/или ЗАСТРАХОВАЩИЯ за платените от него суми на лечебните заведения за лечение на ЗАСТРАХОВАН с прекъснати здравноосигурителни права.

(2) В случаите, в които ЗАСТРАХОВАНИЯТ не подлежи на задължително здравно осигуряване по Закона за здравното осигуряване, той има право на обезщетение от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ при ползване на здравни услуги по пакет "Болнична медицинска помощ" в размер на сумата, която ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ би заплатил на лице, което подлежи на задължително здравно осигуряване.

(3) За граждани на ЕС/ЕП/Швейцария се прилагат регламентите за координация на системите за социална сигурност, поради което за достъп до медицински услуги при свободно движение на хора в рамките на ЕС се използват европейски формуляри за право на обезщетения в натура – формуляри от вида Е или S (sickness). За тях при ползване на здравни услуги по пакет "Болнична медицинска помощ" ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ изплаща обезщетение в размер на сумата, която би заплатил на лице, което подлежи на задължително здравно осигуряване.

      

44. (1) Всички съобщения, които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ прави до ЗАСТРАХОВАЩ/ЗАСТРАХОВАН се адресират до последния писмено съобщен адрес, или електронен адрес, с което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ се освобождава от по-нататъшна отговорност за неполучаването им, както и за произтичащите от това последици.

(2) Съобщенията към ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ трябва да се изпращат/депозират в писмена форма на адреса за кореспонденция , посочен в договора или на електронната му поща.

(3) За дата на уведомяването се счита датата на получаването на съобщението. Това правило не се прилага, когато ЗАСТРАХОВАЩИЯТ/ЗАСТРАХОВАНИЯТ не е уведомил ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ за текущия си адрес. В този случай за дата на уведомяването се приема изходящата дата на съобщението.

      

45. Определянето на възрастта по тези Общи условия се извършва в цели години, като период до шест месеца не се взема предвид, а шест и повече месеци се считат за цяла година.

      

46. Изменения в условията на договора за медицинска застраховка се извършват с допълнително споразумение между страните.

      

47. (1) Настоящите Общи условия са неразделна част от договора за медицинска застраховка.

(2) Освен Общите условия, при които е сключен договора за медицинска застраховка могат да се договарят Специални условия. В този случай Общите условия се прилагат, доколкото в специалните условия не е предвидено друго.

(3) Последващи изменения и допълнения на настоящите Общи условия влизат в сила само за договори за медицинска застраховка, сключени след датата на промяната и не се отразяват на заварените, освен ако промяна в нормативен акт не изисква това или страните не уговорят друго.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


Х. ИЗПОЛЗВАНИ ДЕФИНИЦИИ, ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНИ

      

47. По смисъла на настоящите Общи условия:

 1."АБОНАМЕНТНО ОБСЛУЖВАНЕ" е форма на застраховка "Заболяване", при която застрахованите лица ползват само лечебни заведения от списъка на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ;

 2."ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА РАЗХОДИ" е форма на здравно застраховане при която застрахованите лица заплащат за ползваните здравни услуги, след което ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ им възстановява разходи съгласно условията на договора;

 3."ДОГОВОР ЗА МЕДИЦИНСКА ЗАСТРАХОВКА" е договор, по силата на който ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ поема определен застрахователен риск срещу платена застрахователна премия и се задължава да изплати застрахователна сума /обезщетение/ в случай на настъпване на застрахователно събитие. Договорът за медицинска застраховка включва: общи и специални условия, пакети здравни услуги, декларация за здравословно състояние, декларация за ползване на лични данни, тарифа, както и всички анекси, които съдържат договорените от двете страни изменения по договора;

 4."ИЗПЪЛНИТЕЛ НА ЗДРАВНИ УСЛУГИ" е лечебно заведениe, създадено на територията на Република България по реда на Закона за лечебните заведения

 5."СПЕЦИАЛИСТ" е лице с висше медицинско образование и придобита медицинска специалност.

 6."ЗАСТРАХОВАН" е физическо лице, в полза на което има сключен договор за медицинска застраховка

 7."ЗАСТРАХОВАТЕЛ" е Обединен здравноосигурителен фонд "ДОВЕРИЕ" ЗАД.

 8."ЗАСТРАХОВАЩ" е юридическо лице, едноличен търговец или физическо лице, което сключва договор за медицинска застраховка и заплаща застрахователни премии. ЗАСТРАХОВАНИЯТ и ЗАСТРАХОВАЩИЯТ могат да бъдат едно и също или различни лица

 9."ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН РИСК" е обективно съществуваща вероятност от настъпване на заболяване, осъществяването на която е несигурно, неизвестно и независимо от волята на ЗАСТРАХОВАНИЯ

 10."ЗАСТРАХОВАТЕЛНО СЪБИТИЕ" е настъпването на покрит здравен риск в срока на действие на договора за медицинска застраховка

 11."ЗАСТРАХОВАТЕЛЕН ПЕРИОД" е периодът от деня и часа, определени за начало в договора за медицинска застраховка до деня и часа, в който изтича срока на договора

 12."ЗАСТРАХОВАТЕЛНА ПРЕМИЯ" е сумата, която ЗАСТРАХОВАНИЯТ/ ЗАСТРАХОВАЩИЯТ заплаща на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ срещу задълженията на последния по договора за медицинска застраховка

 13."ЗАСТРАХОВАТЕЛНА СУМА" (лимит на отговорност) e договорената или определената с нормативен акт и посочена в договора за медицинска застраховка парична сума, представляваща горна граница на отговорността на ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ към ЗАСТРАХОВАНИЯ

 14."ПАКЕТ ЗДРАВНИ УСЛУГИ" е група от регламентирани по вид и обхват здравни услуги и стоки, които се покриват от ЗАСТРАХОВАТЕЛЯ при условия и по ред, регламентирани в договора за медицинска застраховка и за които ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ притежава лиценз съгласно Кодекса за застраховане

15."МЕДИЦИНСКО ИЗДЕЛИЕ" при болнично лечение е медицинско изделие и лекарствен продукт, което НЗОК не заплаща или частично заплаща при болнично лечение по клинична пътека

 16."САМОУЧАСТИЕ" в направените разходи е част от покритите по застраховката разходи за ползвани здравни услуги, лекарствени продукти и медицински изделия в случай на заболяване в срока на договора, която ЗАСТРАХОВАНИЯТ плаща за своя сметка в момента на получаването им. За малолетни и непълнолетни ЗАСТРАХОВАНИ самоучастието се дължи от техните законни представители /родители/, настойници или попечители

 17."ЧЛЕНОВЕ НА СЕМЕЙСТВО"са съпруг, съпруга, партньор, партньорка и деца, учащи се до 25-годишна възраст, които са с непрекъснати права по задължителното здравно осигуряване

 18."ТАРИФА" е размера на застрахователната премия за един или няколко Пакета здравни услуги, диференцирана според броя на пакетите, броя на застрахованите лица и други фактори.

 19."ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕН КУРС НА ЛЕЧЕНИЕ" на определено заболяване е комплексно лечение, което включва първоначален преглед на лекаря-специалист по "Физикална и рехабилитационна медицина" с назначен общ брой процедури от всички групи до 20 за едногодишен застрахователен период, както и заключителен вторичен преглед с оценка на резултатите от проведеното лечение.Броят на физиотерапевтичните процедури при абонаментно обслужване се доказва с подписана декларация от ЗАСТРАХОВАНИЯ.

 20."КРИОТЕРАПЕВТИЧЕН КУРС НА ЛЕЧЕНИЕ” на дерматологично заболяване включва един първичен, един вторичен преглед и две процедури криотерапия за едногодишен застрахователен период. Броят на криотерапевтичните процедури при абонаментно обслужване се доказва с подписана декларация от ЗАСТРАХОВАНИЯ.

 21."МЕДИЦИНСКА ЕКСПЕРТИЗА НА РАБОТОСПОСОБНОСТТА" е експертиза на временната неработоспособност, извършвана съгласно чл.101 и следващите от Закона за здравето.

 22."НАБЛЮДЕНИЕ НА БРЕМЕННОСТ" включва всички разходи за прегледи/вкл. прегледа при установяване на бременност/ и изследвания на бременната жена и плода за срока на бременността, които са договорени в специални условия към договора за медицинска застраховка, до размера на договорената застрахователна сума /лимит/;

 23."РАЗХОДИ ЗА РАЖДАНЕ" са всички разходи за медицински услуги по време на раждане, които не се покриват от задължителното здравно осигуряване и които са договорени в специални условия към договора за медицинска застраховка, до размера на договорената застрахователна сума /лимит/;

 24."САНАТОРИУМ" е болница за рехабилитация, регистрирана по Закона за лечебните заведения или хотел за профилактика и рехабилитация по програма на НОИ.


      предишен параграф | начало | следващ параграф


ХІ. ЗАКЛЮЧИТЕЛНИ РАЗПОРЕДБИ

 1.Настоящите Общи условия по застраховка "Заболяване" са приети на заседание на Съвета на директорите на протокол от 16.08.2013, изменени и допълнени на заседание на Съвета на директорите с протокол 12.02.2015 г., изменени и допълнени на заседание на Съвета на директорите с протокол от 19.04.2018г.


      начало


Обединен здравно-осигурителен фонд "Доверие" - АД © 2002   
общи условия

Bg En